Personal Information (指定箇所以外は半角・英数入力で入力下さい。)
First Name (名前：ローマ字の後に漢字で記入) :
Last Name (名字：ローマ字の後に漢字で記入) :
Present Address (現住所：ローマ字の後に漢字で記入) :
Postal Code (郵便番号) :
Telephone (電話) :        Fax:
Email:                  Sex (性別) :
Date of Birth (生年月日) : 19                       Age :
Nationality (国籍) :
Current Occupation (現在の職業は何ですか？) :
VISA Status (ビザの種類) ： Visitor Student Working Holiday Other
English Level (英語力：自己判断で結構です) ：
TOEFL Score (if available：あれば) ：
Emergency Contact（緊急連絡先）
Name (ローマ字の後に漢字で氏名記入) :
Address (住所：ローマ字の後に漢字で氏名記入) :
Telephone (電話番号）:
Relationship (続柄) :
Where would you like to study? (通学希望都市及び詳細）
Province (州名) :
City (都市名) :
School Name (学校名) :
Course Name (コース名) : English French
School Starting Date (学校スタート日) :
Weeks of Study (受講期間) : Weeks
Accommodation Choice (滞在種類選択）
What kind of accommodation do you need? 
School Homestay （通学校から紹介のホームステイ）
EP Homestay（弊社直接提携ホスト：バンクーバー、カルガリー、トロントにて手配可）
EP Share House（EPシェアハウスはトロントのみ手配可）
Residence （現地学生寮はトロントのみ手配可）
Accommodation Start Date (滞在スタート予定日) :
For Homestay, how long would you like to stay?   Weeks + Days
ホームステイ希望者→　滞在希望期間を入力ください。*次のHomestay詳細へ進んでください。
For Share House, which plan do you wish to choose? 
シェアハウス希望者→　シェアハウスの利用期間を選んでください。 
For Residence, how many months would you like to stay? 
学生寮希望者→　寮滞在の利用期間を選んでください。  
Homestay Information（ホームステイ詳細）　■ホームステイ利用希望者のみ入力ください。
Do you have medical insurance (海外旅行保険に加入していますか) ? :
Yes (加入予定の場合もYES) No
If yes, Insurance Company (あれば保険会社名を入力下さい) :
Policy Number（保険証書番号）:        Expiry Date（有効期限）:
*ホームステイ申し込みの方は必ず渡航前にご加入下さい。
Do you have any allergies (アレルギーは何かありますか) ? : Yes No
If yes, please specify (あれば詳細を入力下さい).
Do you have medical problems: Yes No
If yes, please specify (あれば詳細を入力下さい).
Are you a smoker (喫煙しますか) ? : Yes No
Can you stay with a smoking family (喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか) ? : Yes No
Please put 1-4 according to your preference (希望順に番号をつけて下さい).
Adult Only Family with small children Family with teenager No Preference
* 学校により希望が出せる場合とそうでない場合があります。
How many meals do you wish to have each day (食事回数は１日に) ? :
2 meals (2食付) 3 meals (3食付)
* 学校により食事回数の希望が出せる場合とそうでない場合があります。
Do you have food restrictions (食べ物の好き嫌いはありますか) ? : Yes No
If yes, please specify (あれば詳細を入力下さい).
Do you like pets (ﾍﾟｯﾄは好きですか) ? :
Dogs Only Cats Only No Pets I like all animals
What are your hobbies (趣味は何ですか) ? :
Optional Support　（現地サポート：希望者のみ）
Which Support would you like to take ? (どの現地サポートを希望されますか？組合せ可。)
*区分のわからない方、トロント以外へ渡航予定の方は担当カウンセラーにご相談下さい。

None RFS  RS  WFS  WS  + DO  Cell

RFS - 空港ピックアップ＋現地オリエンテーション ＋ 滞在中サポート
RS - 滞在中サポートのみ
WFS - 空港ピックアップ＋現地オリエンテーション + ワーホリ用滞在中サポート
WS - ワーホリ用滞在中サポートのみ
DO - 帰国時の空港見送り
Cell - 携帯電話契約
Who is your counselor ? (弊社担当カウンセラーの名前は)
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